SOLICITUD ENTREVISTA PERSONA CON LA QUE SOLICITA ENTREVISTA   Javier Ventura-Traveset, Responsable y portavoz, Oficina de Comunicación ESA en España____ Pedro Duque. Astronauta español de la ESA: ____ Otros: ____     ENTREVISTA SOLICITADA   Fecha solicitada. (Tres opciones por favor, formato dd-mm-aaaa) Fecha 1:__/__/____ Fecha 2:__/__/____ Fecha 3:__/__/____ Tiempo total necesario:______________ Formato:       - Por teléfono: ____________       - Por e-mail: ______________       - En ESAC: ________________       - En la sede del medio: ______________ Tipo:       - Directo: ____________       - Grabado: ____________ Guión de la entrevista:     ________________________________________     ________________________________________ Otras especificaciones o comentarios:     _____________________________________     _____________________________________     DATOS DEL MEDIO   Por favor especificar: TV: ____________ Radio: ______________ Periódico: ____________ Revista: ________________ Otros: __________________ Descripción del programa/Publicación: __________    ___________________________________ Tirada/Audiencia:_________________________________ Persona de contacto:________________________________ Dirección del Medio:__________________________________ Teléfono Fijo:_______________________________________ Teléfono Móvil:______________________________________ Fax: _________________________________ E-mail: ____________________________ Web: _______________________________     NUESTROS DATOS DE CONTACTO   Por favor remitir el formulario rellenado a: Beatriz Arias (comunicacionesac@esa.int) Teléfono: +34 91 813 13 59 Fax: +34 91 813 12 19       Last update: 28 febrero 2012 Síguenos en:  •  @esa_es (http://twitter.com/#!/esa_es)